四川茗琛建筑工程有限公司“4.17”

高处坠落一般事故调查报告

2023年4月17日13时20左右，沈抚示范区李石街道汇置城工地C区二标段施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，沈抚改革创新示范区管委会成立了由区应急局牵头，区规划建设局、区公安局、区党建工作部有关负责同志及行业专家组成的事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施，具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目概况

项目名称：汇置城（C区）；项目地址：辽宁省沈抚示范区李石经济区SF-LX-03-C地块,沈抚大道以南，华茂街（9#路）以东；立项批准文号：辽新区项目备〔2020〕71号；建设规模及内容：用地面积144029平方米，总建筑面积约380000平方米,商业及住宅；项目总投资：250000万元。

（二）项目建设单位概况

沈阳汇置盛汇置业有限公司，成立于2019年8月6日；公司类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：于瑞华；统一社会信用代码：91210102MA0YULKB63；注册资本：人民币壹仟万元整；住所：辽宁省沈抚示范区沈抚路亿丰中心69-13号-2-1301；营业期限：自2019年8月6日至长期；经营范围许可项目：房地产开发经营，旅游业务，工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：房地产经纪，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），酒店管理，物业管理，停车场服务，机械设备租赁，会议及展览服务，日用百货销售，建筑材料销售，建筑装饰材料销售，五金产品零售，五金产品批发，住房租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）项目施工单位概况

四川茗琛建筑工程有限公司，成立于2013年10月18日；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：伍献德；统一社会信用代码：91511324080707267A；注册资本：人民币壹亿元整；住所：四川省南充市仪陇县新政镇宏德大道一段9号；营业期限：自2013年10月18日至长期；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、通信工程、机电工程、起重设备安装工程、电子与智能化工程、隧道工程、模板手脚架工程、建筑装饰装修工程、建筑机电安装工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、环保工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、地基基础工程（凭资质证书经营）、古建筑工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、水利水电机电安装工程、河湖整治工程、输变电工程、环保工程、特种工程、园林绿化工程、工程管理服务、施工劳务作业、机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书，证书编号：D251390247；有效期：2020年11月11日（四川省住房和城乡建设厅已印发资质延期通知，统一延期至2023年12月31日）；资质类型及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑幕墙工程专业承包贰级。安全生产许可证，证书编号：（川）JZ安许证字（2014）002070；许可范围：建筑施工；有效期：自2020年8月13日至2023年8月13日。

（四）项目监理单位概况

沈阳新佳城工程管理有限公司，成立于1995年1月25日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：赵世涛；统一社会信用代码：91210106243591722C；注册资本：人民币壹仟万元整；住所：沈阳市铁西区南十二路43-3号；营业期限：自1995年1月25日至2045年1月24日；经营范围许可项目：建设工程监理，工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：工程管理服务，招投标代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。工程监理资质证书：编号（E121001850-4/3）；业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；有效期：至2024年04月29日；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

（五）现场勘查情况

事故发生地点为沈抚示范区李石街道汇置城施工工地（沈抚大道与中兴街交汇处），汇置城（C区）二标段Ｇ11号楼施工现场。

事故发生前，王幸成（死者）在G11号楼东侧第1单元、第二户住宅房间的二层西北侧居室内，（该建筑每层共有两户住宅，户型为一跃二全跃式；户内南侧设计有一、二层间贯通的中庭，面积约3.0m*3.0m，两层间楼面高约2.9m）依工作安排进行屋顶现浇混凝土梁过量部分剔凿施工作业。王幸成当时作业区域的室外为二层走廊，其出口正着中庭二层门口（预留门洞尺寸约0.9m*2.4m）。事故调查过程中，现场人员均陈述中庭二层门口在本次阶段性施工前已经采取了“封堵”措施，“封堵”围护结构件用材料为脚手架用钢管和脚手架扣件，钢管用于结构并形成遮蔽，扣件保持遮蔽结构、安装的稳固（定）。现场可见，事故发生时王幸成在该工位作业基本完成。事故发生后，现场人员发现原中庭二层通道门口防坠落封堵围栏已经倒了，王幸成俯卧跌落在中庭一层门厅区域地面。

（六）涉事作业概况

建筑结构施工过程中，由于模板安装、定位问题，现浇混凝土梁出现过量现象属于施工常态；为此，在进入整理、装修阶段前，均需要对现浇混凝土过量部分进行清除。为保障工期并降低成本，这部分作业在施工过程中一般都采取雇佣临时合同工完成。王幸成于2023年4月17日接受聘用并与四川茗琛建筑工程有限公司签订劳动合同（简易格式合同），其岗位被分配至木工班；2023年4月17日接受简单安全教育后上岗，其工作为使用电镐完成现浇混凝土过量部分的剔凿。

（七）事故死者情况

王幸成，男，58岁，四川茗琛建筑工程有限公司临时工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2023年4月17日6时许，王幸成、杨德民、李静三名临时工来到汇置城C区工地现场，与四川茗琛建筑工程有限公司签订了劳动合同（简易格式合同），并由现场安全员李琦进行了简短安全教育及安全技术交底（用时不到1小时）。然后，由木工王贵带领三人前往G11号楼东侧第1单元第二户住宅房间开始剔凿作业。王贵、王幸成、杨德民三人分别在同一户二层的不同房间作业，另一人李静作业地点在三楼。中午就餐午休后，下午13时许继续工作。13时20分左右，王贵听不到王幸成处作业电镐声音，前往查看，发现原中庭二层通道门口防坠落封堵围栏已经倒了，王幸成俯卧跌落在中庭一层门厅区域地面。

事故发生后王贵立即向木工班长唐东林进行了报告，唐东林拨打了120急救中心电话；13时40分许，120急救中心医护人员到达并将王幸成送至抚顺二院。15时许唐东林拨打了110电话报警。16时50分左右，王幸成经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

由于封堵中庭二层通道门口的围护结构件存在结构和安装的缺陷，在剔凿作业存在较强、长时间外部震动作用条件下造成其在剔凿作业过程中的倾倒。王幸成在未接受规定的安全教育培训状况下进场作业，不能准确确定作业环境的情况下（现场作业为仰视作业，为消除眼部灰尘影响，王幸成在作业中佩戴了封闭式防护眼镜；眼镜外部落尘，内部有水蒸气凝结，影响视线），改变体位或移动，踩到倾倒后不稳固的封堵围护结构件，或被倾倒后的封堵围护结构件磕绊，造成身体失衡坠落，是本次事故的直接原因。

（二）管理原因

1、施工现场安全管理不善。施工单位、监理单位逐层级依据分工均制定了日常安全检查制度，但是，对封堵围护结构件的结构和安装的缺陷未及时发现并纠正，造成在事故发生时段的封堵围护结构件脱出并倾倒，导致事故发生。

2、安全培训教育管理缺失。四川茗琛建筑工程有限公司对王幸成等三名临时用工人员，在安全培训教育未达到行业安全培训教育规定要求的前提下，即被安排进入现场作业，致使员工安全意识淡薄，缺乏必要自我保护意识，安全风险辨识能力不足。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、李琦，四川茗琛建筑工程有限公司现场安全管理人员，违反安全生产培训教育管理规定，未按照培训规定要求对临时用工人员开展培训教育，同时安全生产隐患排查制度落实不到位，对封堵围护结构件的结构和安装缺陷未及时发现并纠正，对本起事故的发生负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处叁仟元罚款的行政处罚。

2、王大军，四川茗琛建筑工程有限公司生产经理，公司违规使用未经过安全培训合格的人员上岗作业，现场安全隐患排查不到位，对本次事故发生负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处肆仟元罚款的行政处罚。

3、刘绍春，沈阳新佳城工程管理有限公司总监代表，在实施监理过程中，未及时发现封堵围护结构件存在的缺陷，现场安全管理不到位，对本次事故负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处叁仟元罚款的行政处罚。

4、林向峰，沈阳新佳城工程管理有限公司总监理工程师，工程监理单位在实施监理过程中，未及时发现施工现场存在安全事故隐患，并要求施工单位整改，对本次事故负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处肆仟元罚款的行政处罚。

5、任兴，四川茗琛建筑工程有限公司项目经理，是该项目安全生产第一责任人，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予处上年年收入伍万叁仟伍佰零贰元的百分之四十，即贰万壹仟肆佰元捌角罚款的行政处罚。

6、四川茗琛建筑工程有限公司，安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予处肆拾伍万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、四川茗琛建筑工程有限公司要认真吸取事故教训，强化安全生产主体责任落实，加强现场安全管理，及时发现排查生产安全事故隐患，确保作业人员安全。

2、四川茗琛建筑工程有限公司要加强安全生产培训教育工作，培训内容要有针对性，提高培训质量，保证培训学时，要通过培训提高工人的安全意识，增强安全防范能力。

3、沈阳新佳城工程管理有限公司作为监理单位，要加强对施工现场的安全生产督导、检查工作，发现存在安全事故隐患的，及时要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。