辽宁华科中煤装备有限公司“3.18” 其他伤害一般事故调查报告

2021年3月18日沈抚改革创新示范区大南工业园区内的辽宁华科中煤装备有限公司机加车间发生一起生产安全（其他伤害）事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，沈抚改革创新管委会成立了由区应急局牵头，区公安局、区党群部有关负责同志组成的事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故责任单位概况

辽宁华科中煤装备有限公司，现有员工70人。公司类型：有限责任公司；法定代表人：孙廷海；注册资本：人民币伍仟伍佰万元整；统一社会信用代码：912104007887932017。公司注册地址：抚顺经济开发区沈东六路22号。公司经营范围：煤矿防治瓦斯、防火灭火、救生救援设备、电气机械和器材、仪器仪表、防火灭火材料的技术开发、制造、销售；煤矿测控系统、通讯系统、网络系统的设计、安装；计算机软硬件的开发；计算机及配件销售；煤矿瓦斯抽放系统设计、防火灭火系统设计；井下工程施工与安装；设备维修；技术咨询；货物和技术的进出口。营业期限：自2006年7月4日至2036年7月3日。

（二）现场勘查情况

事故涉及一台装有变频器的木制包装箱和一个自制登高箱型梯子。

变频器的木制包装箱为长方体形状，长2.7米、宽1.9米、高2.4米，在机加车间厂房内南北走向放置。

自制登高梯子为木板制作，箱式中空，共三层台阶。梯子长0.9米，宽0.57米，高1.5米，每层台阶高0.5米；第一、二层台阶宽0.25米左右，第三层台阶宽0.4米。梯子多处损坏、开裂，人站在上面有摇晃感，放置在变频器包装箱南侧。

当时死者站在梯子的第二层台阶作业（高1.0米），摔倒在梯子西侧，头部向南，仰面躺在地上。

（三）事故死者情况

辛某，男，59岁，身份证号（不予公开），辽宁华科中煤装备有限公司机加车间木工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年3月18日上午8点30分左右，辽宁华科中煤装备有限公司机加车间内，车间主任阎某安排木工辛某和自己一起拆除变频器木制包装箱，辛某在包装箱南侧，阎振宇在包装箱东侧。因为包装箱高2.4米，辛某取来自制登高梯子，站在梯子第二层（高1.0米）进行拆除作业。阎某听到有人摔倒的声音，转过身来看到，辛某仰面摔倒在地上，后脑着地，发现辛某双耳流血。阎某马上拨打了120急救电话，同时报告了公司总经理孙某。9点左右救护车赶到事故现场，将辛某送到抚顺二院进行抢救。在救治过程中，家属担心抚顺二院医疗水平条件有限，希望能到更高水平医院进行救治，经与二院协商同意后，决定将辛某送往沈阳陆军总院进行救治。10点50分左右，沈阳陆军总院救护车到达抚顺二院，将辛某送往沈阳陆军总院。11点30分左右，救护车尚未到达沈阳陆军总院，辛某在救护车内抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

从物的不安全状态分析：事发时因登高需要，机加车间木工辛某作业中使用了企业自制木板箱式梯子（台）进行作业。该梯子（台）已经多处损坏、开裂并不具有防止坠落的围护结构，事故调查现场查勘进行简单力作用测试其表现出明显摇晃趋势，且在事发作业时没有采取其他安全措施，最终导致事故发生。自制木板箱式梯子（台）状态明显不符合《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.1条的要求：“生产设备及其零部件，必须有足够的强度、刚度、稳定性和可靠性。”恰恰是现场安全性不合规的梯子（台）在辛某体态失衡后未能对其给予有效保护，造成其坠落，形成了物的不安全状态。

从人的不安全行为分析：辛某为辽宁华科中煤装备有限公司机加车间木工，负责公司产品的木质外包装制作和采购产品的木质外包装拆解。但个人安全意识淡薄，缺乏必要自我保护意识。在明显基于常识可以确认：在登高作业中如果梯子（台）在强度、稳定性方面存在隐患极易导致作业过程中的坠落，这是非常危险的。但是，在事发实际作业过程中，辛某明显习惯性选择了已经存在隐患的自制不符合规范要求的梯子（台）违章作业，构成了人的不安全行为。

物的不安全状态、人的不安全行为共同构成了事故的直接原因。

（二）管理原因

1、公司生产现场安全管理混乱。员工登高作业经常使用导致事故发生的自制木板箱式梯子，形成习惯性违章作业。作业时无人指挥，且登高工具多处损坏、开裂，无人维修、管理。

2、公司安全生产隐患排查治理工作流于形式。公司没有形成安全生产隐患排查治理记录和台账，习惯性违章作业、安全措施不到位等行为未被制止。

3、公司未严格落实安全生产培训教育制度。公司用安全会议代替培训教育，没有制定2021年安全生产培训教育计划，没有培训教案，员工没有经过考试合格后上岗。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五 、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、辛某，辽宁华科中煤装备有限公司机加车间木工，负责公司产品的木质外包装制作和采购产品的木质外包装拆卸。辛某违规使用自制登高梯子进行作业，导致事故发生，鉴于辛敏成在本次事故中死亡，建议对其免于处理。

2、阎某，辽宁华科中煤装备有限公司车间主任，负责机加车间和结构车间的生产、安全等全面工作。辛某违规使用自制登高工具，未被发现和制止，在监护和安全措施不到位的情况下组织劳动作业，对本起事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处叁仟元罚款的行政处罚。

3、孙某，辽宁华科中煤装备有限公司总经理，负责公司全面工作。公司安全管理不到位，安全生产培训教育和隐患排查治理工作不到位，对本次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予处上年年收入肆万肆仟元的百分之三十，即壹万叁仟贰佰元罚款的行政处罚。

4、辽宁华科中煤装备有限公司，安全管理不到位，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予处贰拾伍万元罚款的行政处罚。

5、其他责任人员建议按照公司相关规定进行处理。

六、事故防范及整改措施

1、辽宁华科中煤装备有限公司要认真吸取这起事故的教训，强化安全生产主体责任落实，依据《中华人民共和国安全生产法》的要求，严格落实企业制定的各项安全生产规章制度和操作规程。

2、辽宁华科中煤装备有限公司要立即开展有针对性的安全检查，形成安全生产隐患排查治理台账，对检查出来的隐患问题制定整改方案、整改时间以及整改负责人，对照公司制定的各项规章制度和操作规程，不论隐患大小，一律严格整治，严禁习惯性违章作业。

3、辽宁华科中煤装备有限公司要定期组织开展安全生产培训教育，完善安全生产培训教育计划，编制培训教案，安排的培训课时要符合相关要求，员工需经过考试合格后上岗。