2021年05月21日，汪家街道沈阳市兴业机械厂在维修厂房房顶的过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，沈抚改革创新管委会成立了由区应急局牵头，区公安局、区党建工作部、汪家街道有关负责同志组成的事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故责任单位概况

沈阳市兴业机械厂，现有员工174人。公司类型：个人独资企业；投资人：赵水娟；统一社会信用代码：9121011273102636XE。公司注册地址：沈阳市浑南区同城路601号。公司经营范围：不锈钢精铸件铸造，金属铆焊（不承压）加工，金属零部件机械、点支式幕墙驳接件、门窗五金件、玻璃制品、不锈钢及其他金属铸件、工程用拉索制造；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止的商品和技术除外。营业期限：自2001年10月29日至无固定期限。

（二）施工项目情况

项目名称：厂房屋顶改造更换彩钢板项目。2021年5月17日，沈阳市兴业机械厂与白卫民签订施工安全合同，白卫民负责为沈阳市兴业机械厂大炉车间厂房房顶更换彩钢板。5月18日，白卫民组织自己外雇来的临时工入场施工。施工前，沈阳市兴业机械厂和白卫民均未对工人进行安全培训、考试，工人也没有高处作业特种作业操作证。5月21日，白卫民新雇来的临时工张晓忠入场作业。

（三）现场勘查情况

事故发生在沈阳市兴业机械厂大炉车间，车间厂房高约12米，房顶中部有一处彩钢板裂开，开口约4米长、最宽位置约1米宽。裂开的彩钢板下方地面上堆放少量废铁、废木箱板等杂物。死者张晓忠从此处坠落。

厂房房顶彩钢板长18米，宽0.76米，重约20kg。

（四）事故死者情况

张晓忠，男，46岁，沈阳市兴业机械厂厂房屋顶改造项目施工方白卫民外雇的临时工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年5月21日早上6时40分左右，项目施工方白卫民外雇的临时工张晓忠等5人入场，开始上大炉车间厂房房顶更换彩钢板。下午14时10分左右，张晓忠将未固定的彩钢板扶正时，在房顶未站稳，从拆掉彩钢板的地方坠落到厂房内地面上，现场有工人拨打了120。14时41分120救护车到达事故现场。16时20分左右，急救人员宣布张晓忠经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

工人张晓忠在大炉车间厂房房顶跟换彩钢板，属于高处作业，没有佩戴安全带，也没有采取任何的安全防护措施是此次事故的直接原因。

（二）管理原因

1、沈阳市兴业机械厂没有找正规有资质的施工单位进行作业，而是找到白卫民个人，由白卫民雇佣了几个临时工进行施工作业，临时工均没有高处作业特种作业操作证。

2、沈阳市兴业机械厂对外来施工人员安全管理缺失，没有对外来施工人员进行安全教育培训、考试，发现施工现场存在安全隐患没有及时制止。

3、沈阳市兴业机械厂没有特殊作业管理制度，没有高空作业审批票，安全教育培训制度、安全生产检查制度流于形式，没有形成相关的记录和台账，对于违章指挥、违章作业等行为也没有及时制止。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五 、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、张晓忠，沈阳市兴业机械厂厂房屋顶改造项目施工方白卫民外雇的临时工。张晓忠高处作业违规没有佩戴安全带，也没有采取任何的安全防护措施，导致事故发生，鉴于张晓忠在本次事故中死亡，建议对其免于处理。

2、白卫民，沈阳市兴业机械厂厂房屋顶改造项目施工方负责人，是施工现场安全生产第一责任人。白卫民没有对自己雇佣的工人进行安全教育，没有为其提供安全防护用具，对本起事故的发生负有重要责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处柒仟元罚款的行政处罚。

3、张勇，沈阳市兴业机械厂副总经理，负责全厂生产、安全等工作。张勇没有找正规有资质的施工单位进行作业，没有对外来施工人员进行安全教育培训、考试，对本起事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处伍仟元罚款的行政处罚。

4、赵水娟，沈阳市兴业机械厂法定代表人，也是企业实际负责人，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予处上年年收入柒万元的百分之三十，即贰万壹仟元罚款的行政处罚。

5、沈阳市兴业机械厂，安全管理不到位，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予处贰拾伍万元罚款的行政处罚。

6、对于白卫民、赵水娟等两人涉嫌触犯刑法的情况，建议公安机关依法处理。

六、事故防范及整改措施

1、沈阳市兴业机械厂要认真吸取这起事故的教训，强化安全生产主体责任落实，依据《中华人民共和国安全生产法》的要求，建立健全并严格落实各项安全生产管理制度和操作规程。

2、沈阳市兴业机械厂要加强对外来人员入厂施工的管理，要选择有资质的施工队伍，并对外来人员进行安全培训教育，建立特殊作业审批制度。

3、沈阳市兴业机械厂要立即开展有针对性的安全检查，形成安全生产隐患排查治理台账，对检查出来的隐患问题制定整改方案，落实整改负责人、整改时间等，一律严格整治，严禁违章作业。