2021年11月13日，汪家街道沈阳市大鹏重型机器厂院内起重机作业区域发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失200万元。

事故发生后，示范区管委会成立了事故调查组（以下简称调查组），成员单位包括应急管理局、市场监督管理局、汪家街道、公安局、党建工作部（工会），组长单位由应急管理局担任，对该起事故进行调查处理。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

沈阳市大鹏重型机器厂，公司类型为个人独资企业，法定代表人王海鹏。统一社会信用代码为9121011275553 6372D；注册资本：陆拾万元整；住所：沈阳市东陵区东陵乡汪北村；公司成立于2004年2月25日，《营业执照》于2016年2月23日由沈抚改革创新示范区管委会市场监督管理局核准颁发；经营范围为矿山机械设备制造、加工、修理（以上均不含熔铸锻及危险化学品）。

（二）发生事故设备情况

设备品种：通用门式起重机；设备型号规格：MG50/ 10-22；注册代码：4210210184201805001；使用登记证编号：起21辽AA563（18）；跨度：22m；起升高度：10/12m；额定起重量：50/10t；起升速度：5.9/13.2m/min；工作级别：A5；大车（横移）运行速度：39.56m/min；小车（纵移）运行速度：38.5m/min。定期检验日期：2020年4月8日；下次定期检验日期：2022年4月。

（三）现场勘查情况

事故发生地点在沈阳市大鹏重型机器厂露天材料库，50t通用门式起重机西侧支腿与西侧铸钢毛坯件之间，距离机加厂房正门通道北侧约6m处的地方。事故涉及的铸钢毛坯件堆垛，自下而上依次有堆放3个铸钢毛坯件，单个铸钢毛坯件直径约2.5m，高度约1.2m，重量约4t；铸钢毛坯件堆放在门式起重机西侧轨道外侧，最底层的铸钢毛坯件与门式起重机减速机的最小距离为0.04m，事故现场铸钢件上留有血迹。现场作业环境混乱，露天材料库未设置人行通道，未设置警戒线和安全警示标志。

（四）事故死者情况

宋学伟，男，32岁，沈阳市大鹏重型机器厂机械加工车间镗工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月13日下午，沈阳市大鹏重型机器厂仓库工人任旭生在机加厂房北侧电动平板车通道大门附近，指挥起重机准备向机械加工车间吊运2个铸钢件。14时10分左右，任旭生将电动平板车开出机加厂房门口后，指挥吊车由北向南行驶，调整吊车位置。此时机械加工车间镗工宋学伟从机加车间大门前沿起重机北侧轨道边上由南向北走到起重机支腿附近，起重机在行车过程中，将宋学伟挤在门式起重机减速机与其紧邻堆放的铸钢毛坯件之间。宋学伟被挤伤后蜷缩跪在地上，工友高国仁发现宋学伟被挤后，立即叫停起重机，同时告诉工友董海俊，董海俊随后立即告诉企业负责人王海鹏。14时22分王海鹏获悉后，马上指挥机械加工车间庞艳辉拨打120急救电话，同时派车将伤者宋学伟送到东北国际医院救治。17时许，宋学伟经抢救无效宣布死亡。司法鉴定意见为“死者宋学伟系因身体遭受暴力作用，造成颅脑、胸腹腔脏器严重损伤而死亡”。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

机械加工车间镗工宋学伟擅自闯入狭小的起重机运行工作区间，起重机运行时无法躲避，被挤在起重机和铸件之间，是此次事故的直接原因。

（二）管理原因

1、起重机附近的地面人行通道应保证与起重机之间距离不小于0.5米，宋学伟被挤的位置最小距离0.04米，不具备人员通过的安全距离。材料库起重作业区未设置安全通道和安全标志，未能提示与起重作业无关人员的不得进入危险区域。

2、沈阳市大鹏重型机器厂起重作业区管理混乱，安全管理制度不健全，起重机安全工作制度未包括与起重机作业无关人员的安全，沈阳市大鹏重型机器厂未如实记录安全培训记录。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、宋学伟，沈阳市大鹏重型机器厂镗工，违章进入起重作业区，导致事故发生，鉴于宋学伟在本次事故中死亡，建议对其免于处理。

2、任旭生，沈阳市大鹏重型机器厂仓库工人，在事故发生时负责指挥起重机调运铸钢件，不能及时发现和制止起重作业无关人员进入起重作业区，对本起事故的发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处贰仟元罚款的行政处罚。

3、庞艳辉，沈阳市大鹏重型机器厂机加车间主任兼安全员，对起重机作业区域安全管理不到位，安全管理制度不健全，未如实记录安全培训记录，对事故的发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予处叁仟元罚款的行政处罚。

4、王海鹏，沈阳市大鹏重型机器厂厂长，是企业安全生产主要负责人，企业安全管理不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予处上年年收入百分之四十的行政处罚。

5、沈阳市大鹏重型机器厂，企业安全管理不到位，安全管理制度不健全，对本起事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予处叁拾伍万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、沈阳市大鹏重型机器厂应健全安全生产责任制，理顺安全生产管理体系，有效管控安全风险，持续对照相关法律法规、规范性文件、标准，对安全生产责任制、工艺、岗位安全操作规程进行修订，层层认真落实企业安全主体责任，严格落实安全管理制度和操作规程，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。

2、沈阳市大鹏重型机器厂要认真吸取这起事故的教训，强化安全生产主体责任落实，加强现场安全管理，开展定置管理，制止和纠正违章作业，及时发现排查生产安全事故隐患，确保作业人员安全。

3、沈阳市大鹏重型机器厂要加强安全生产培训教育工作，要制定详细的培训计划，培训内容要有针对性，提高安全培训质量，要通过培训提高工人的安全意识，确保特种设备作业人员持证上岗，增强安全防范能力。