2021年11月4日，沈抚改革创新示范区大南工业园区内的抚顺人防设备器材厂办公楼锅炉房内发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，示范区管委会成立了事故调查组（以下简称调查组），成员单位包括应急管理局、公安局、党建工作部（工会），组长单位由应急管理局担任，对该起事故进行调查处理。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故责任单位概况

企业名称：抚顺人防设备器材厂；企业类型：个人独资企业；投资人：张琳；统一社会信用代码：9121040311931906XT；成立日期：2002年03月06日；公司住所：辽宁省沈抚示范区中兴大街9号路南C1区；经营范围：许可项目包括人防工程防护设备制造，建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：普通机械设备安装服务，金属表面处理及热处理加工，门窗制造加工，承接总公司工程建设业务，工程管理服务，制冷、空调设备制造，制冷、空调设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故锅炉概况

制造单位为辽阳市虹日炉业制造厂，产品型号为CWHG0.722-85/60-AⅢ，产品编号：136001，制造完工日期为2013年11月。该锅炉属于常压热水锅炉，锅炉配有除尘器、引风机、循环水泵、烟囱，锅炉房内为常压热水锅炉系统。

（三）现场勘查情况

锅炉房位于办公楼东北角，锅炉放置在锅炉房西侧，休息室位于锅炉房东侧，休息室内摆放一张单人床和物品柜。据询问事故发生时，司炉工身体沿着床的方向，躺在休息间地面上。

事故锅炉现场取证：除尘器、受热面积灰较少，锅炉炉膛有大量未燃尽的煤。

（四）事故死者情况

邓德军，男，68岁，抚顺人防设备器材厂临时司炉工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月3日晚，司炉工邓德军向运行中锅炉添加过量煤，临睡前邓德军将引风机关闭，然后进入到锅炉房内的休息间休息。11月4日早上6点50分左右，业务经理范一先和采购员鲍中信从厂房西侧门进入到锅炉房，发现邓德军躺在休息间地面上，随后范一先立即对邓德军进行心肺复苏，鲍中信拨打120急救电话。7点30分，救护人员赶到，邓德军经抢救无效死亡。

2021年11月5日经沈阳公安司法鉴定中心鉴定，邓德军血液样本中，碳氧血红蛋白饱和度为53.8%，确定邓德军为一氧化碳中毒窒息致死。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

由于锅炉引风机关闭，自然风只能通过炉门和清灰门进入到锅炉炉膛内，因此自然风风量小。煤在炉膛内缺氧燃烧，产生一氧化碳，炉膛内聚集大量含有一氧化碳的烟气，烟气无法全部排出，随后扩散到锅炉房休息间，造成司炉工一氧化碳中毒窒息，是此次事故的直接原因。

（二）主要原因

司炉人员不掌握事故锅炉结构特点，缺乏反烧锅炉操作基本常识。炉膛内投入过量的煤，没有意识到烟气抽力不能克服排烟系统阻力，产生的大量烟气无法全部通过上部进风道排出（倒烟），同时因进风量不足，煤在缺氧燃烧时产生一氧化碳。含有一氧化碳烟气，倒流入锅炉房内，造成锅炉房休息室人员一氧化碳中毒窒息。

（三）次要原因

事故锅炉烟风系统抽力不足，锅炉炉膛产生大量烟气不能排入大气扩散，锅炉作业场所安全措施不够。

（四）管理原因

抚顺人防设备器材厂对锅炉房疏于管理，司炉工邓德军安全教育培训缺失，致使工人安全意识淡薄，缺乏安全防范意识。

（五）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、邓德军，抚顺人防设备器材厂临时司炉工，未经过安全生产教育培训，无证上岗，不掌握事故锅炉结构特点，缺乏反烧锅炉操作基本常识，是导致本起事故发生的主要原因。鉴于邓德军在本次事故中死亡，建议对其免于处理。

2、朱金礼，抚顺人防设备器材厂主要负责人，负责企业生产的安排、组织、协调等全面工作，对锅炉房安全管理和员工培训教育不到位，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予处上一年年收入的百分之四十的行政处罚。

3、抚顺人防设备器材厂，聘用无证人员从事锅炉操作，对锅炉房疏于管理，安全教育培训缺失，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予处叁拾伍万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺人防设备器材厂要认真吸取这起事故的教训，强化安全生产主体责任落实，加强安全生产管理，制止和纠正违章作业，及时发现排查生产安全事故隐患，确保作业人员安全。

2、抚顺人防设备器材厂要认真组织开展生产安全教育培训，制定详细的培训计划，安排的培训课时要符合相关要求，培训内容要有针对性，员工需经过考试合格后上岗。要通过培训提高工人的安全意识，增强安全防范能力。