2022年2月23日，拉古乡太平洋工业园区辽宁永茂液压机械有限公司机加车间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，示范区管委会成立了事故调查组（以下简称调查组），成员单位包括示范区拉古乡、示范区公安局、示范区党建工作部（工会）、示范区应急管理局，组长单位由示范区应急管理局担任，对该起事故进行调查处理。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

辽宁永茂液压机械有限公司，工商注册时间：成立于2013年7月19日，最新核准日期为2021年4月12日；法定代表人：李宏杰；注册资本：人民币1000万元；统一社会信用代码：9121040007217574X7；工商注册号：210400000076216；组织机构代码：07217574-X；所属行业：专用设备制造业；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：液压机械、智能机械设备、通用零部件制造；电子产品、高压电气设备、高压开关及配套设备制造；技术咨询和服务；货物进出口、技术进出口；国内一般贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；企业登记地址：辽宁省沈抚示范区太平洋工业城内38号地块；登记机关：辽宁省沈抚改革创新示范区管理委员会市场监督管理局。

（二）涉事重型车床概况

涉事机床为CW6163B卧式重型车床。该机床适于车削内外圆柱面、圆锥面及其它旋转零件，可加工各种常用的公制、英制、模数和径节螺纹，并能拉削油沟和键槽。本系列车床还有以下特点：

1、床身侧壁采用双筋板，内筋形状采用箱形和斜筋结构。机床刚性高于一般车床，精度稳定，能进行强力切削。

2、溜板设有快移结构，用单手柄形象化操纵，主轴正反转变向及刹车，用户可选择液压控制或手动机械控制。

3、床鞍导轨采用粘结“TSF”软带耐磨材料。

4、根据用户需要小刀架加自动走刀，可用上刀架单独机动车削短锥面，还可用上刀架与纵向进给配合车削长圆锥面。

（三）现场勘查情况

涉事机床位于厂房中跨南侧，事故发生时，佟立仁（死者）正在完成超长“轴”样工件（总长约4000mm；中部大径约120mm；双侧小径约90mm）外圆车削加工。依据工艺保障和加工精度要求，在加工过程中使用了托架。事故发生后为实施现场救援，该工件位置和托架位置发生如下改变：

1、事故发生时，工件加工完成的小径部分已插入床头箱，救援过程中，将工件沿着尾架侧拔出；

2、救援过程中，托架被移向了床头箱、卡盘侧。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年2月23日早上约8时许，佟立仁进入机加车间开始作业。由于厂房取暖不好，佟立仁作业过程中身着冬季棉外衣，未更换工作服。8时至9时36分，机床处于静止状态，佟立仁一直调整机床托架、滑板箱、尾架。9点36分55秒，机床启动，该时刻后机床一直处于传动旋转状态。9时39分55秒，佟立仁在调整托架间隙（通过微调托架顶丝来调整托架间隙）时，左手扶在托架上，身体向床身倾斜，右手手臂悬在高速旋转的工件上方，通过右手调整托架顶丝位置。9时40分15秒，佟立仁右臂被机床卷入，随后带动整个身体被超长“轴”样工件卷绕甩动，身体被严重挤压。

事故发生后，现场员工积极救援，迅速切断了涉事机床的电源，公司生产副总经理杨建通组织现场员工动用吊车将佟立仁从设备上移出，随后杨建通拨打120急救电话，大约10时30分，120救护车赶到现场，佟立仁经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6000天。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

佟立仁个人安全意识缺乏，在不停机、无监护情况下，手臂跨越旋转工件调整托架间隙。机床带动工件高速旋转，在工件表面形成负压区。由于机床转动部位未设置防护罩，佟立仁穿着棉服（柔性物料）在操作时与高速旋转工件的过度靠近，致使柔性物料被吸引、贴附并被“压”在工件表面，身体随棉服缠绕在工件上随机床旋转，最终发生“卷吸-缠绕”事故。

（二）管理原因

辽宁永茂液压机械有限公司厂房环境温度低，致使工人着棉服作业；隐患排查治理欠缺，未能及时发现消除机床存在安全隐患；员工安全教育培训不到位，员工安全风险辨识能力差，风险防范意识不足。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、佟立仁，辽宁永茂液压机械有限公司车工，违反操作规程，在不停机、无监护情况下，手臂跨越旋转工件调整托架间隙，身体被机床卷绕，导致事故发生。鉴于佟立仁在本次事故中死亡，建议对其免于处理。

2、朱福清，辽宁永茂液压机械有限公司生产部长，佟立仁作业过程中，未能及时制止其违规行为，对本起事故的发生负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予处贰仟元罚款的行政处罚。

3、杨建通，辽宁永茂液压机械有限公司生产副总经理，未能及时消除机床事故隐患，对本起事故的发生负有责任。按照国务院《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予处贰仟元罚款的行政处罚。

4、程云建，辽宁永茂液压机械有限公司主要负责人，负责企业生产的安排、组织、协调等全面工作，对机加车间安全管理不到位，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予处上一年年收入柒万伍仟陆佰元的百分之四十，即叁万零贰佰肆拾元罚款的行政处罚。

5、辽宁永茂液压机械有限公司，隐患排查治理不到位，员工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予处叁拾伍万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、辽宁永茂液压机械有限公司要认真吸取这起事故的教训，

强化现场管理和作业监督，制止和纠正违章作业，确保作业人员安全。加强风险辨识和隐患排查治理，提升企业生产过程本质安全化水平。

2、辽宁永茂液压机械有限公司要加强对现场作业人员安全生产教育和培训，培训内容要有针对性，提高安全培训质量，努力提升员工风险辨识、处置（管控）能力。