2021年9月19日，沈抚改革创新示范区李石街道河夹心联社抚顺经济开发区金诚精细化工厂厂房内发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失150万元。

事故发生后，示范区管委会成立了事故调查组（以下简称调查组），成员单位包括应急管理局、公安局、党建工作部（工会）、李石街道，组长单位由应急管理局担任，并聘请安全生产和化工行业专家参加事故调查。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）企业工商信息

抚顺经济开发区金诚精细化工厂，工商注册时间：1999年10月15日；投资人：金伟；出资金额：人民币30万元；统一社会信用代码：91210400716447510R；工商注册号：210400000061410；组织机构代码：716447510；纳税人识别号：91210400716447510R；企业类型：个人独资企业；经营范围：烷基苯磺酸钠、洗涤剂制造；企业登记地址：抚顺经济开发区李石经济区李石镇河夹心联社；登记机关：辽宁省沈抚改革创新示范区管理委员会市场监督管理局；最新核准日期：2021年04月19日。

（二）企业经营情况

企业于1999年成立，2017年进行三证合一变更，2021年4月因企业营业执照正本丢失，示范区审批局于2021年4月19日补发营业执照。企业所在区域沈抚改革创新示范区李石街道河夹心联社于2012年确定为动迁区域，事故发生前，该企业周边仅有4户居民未搬迁，并且该企业常年停产。2021年示范区管委会组织各街道开展“小化工”摸排工作，街道排查人员多次到访该企业，因大门上锁，并且联系不上企业负责人，加之周边住户较少，排查人员误以为该单位已搬迁。

事故发生后，经向税务部门查证该企业于2018年1月以后没有业务记录且一直未缴纳税款，税务部门在催缴税款过程中，于2021年开始已联系不上企业法人金伟。经向邻居调查询问了解到，该企业一年不定期生产1、2次，一次周期1至2天；经向临时雇用人员周长龙了解，2021年9月5日一辆蓝色8米的货车到该企业卸货，9月10日一辆13.5米货车到该企业卸货。

（三）企业产品、工艺情况

经调查了解，该企业生产的原料为烷基苯磺酸和氢氧化钠，产品为烷基苯磺酸钠，主要生产设备为反应釜和电动提升机。生产过程是利用电动提升机依次将烷基苯磺酸溶液、袋装碱片、水加入反应釜，之后反应釜搅拌原料，在常温常压下反应生成烷基苯磺酸钠，原料、产品及反应中间产物均为无毒物质。

二、现场勘查情况

生产厂房是在企业负责人金伟及其家属居住的民宅院内直接搭建起来的简易房，厂房位于住宅的南侧，面积约140m²。厂房内堆放着大量装有生产原料的蓝色塑料桶（直径580MM,高890MM），约150余桶。经调查，这些原料系低价购买，无产品合格证、质检报告、标识，属于“三无产品”。

事故当天家中有四人，分别是企业负责人金伟（死者）、临时雇佣的工人周长龙、金伟的母亲、金伟的姐姐（伤者）；金伟的姐姐在屋内照顾瘫痪的母亲，金伟和临时雇用人员周长龙在厂房内进行生产作业。

三、事故发生经过和事故救援情况

9月19日上午8时许，企业负责人金伟和临时雇用人员周长龙进入厂房进行生产作业。在厂房一层，周长龙将原料桶（烷基苯磺酸）搬运到电动提升机轨道下方，利用麻绳捆绑料桶，将其挂在提升机挂钩上。金伟在厂房二层操作平台，利用提升机将料桶运送至二楼操作平台，再将料桶内物料倒入反应釜中，然后将空料桶通过提升机，运回至地面。

9时许，周长龙利用麻绳捆绑好第四桶原料料桶，并挂到提升机挂钩上，之后离开厂房去了后院卫生间。回来后周长龙发现反应釜进料口附近飘起白色烟雾，厂房充斥着刺激性气味。周长龙进入到厂房后，立刻感到眩晕、意识模糊，之后附身下蹲，爬回厂房北门。由于厂房内堆放的大量料桶遮挡视线，当时周长龙并不能发现金伟和金伟姐姐昏迷倒地。

周长龙在门外休息了约10分钟，见厂房内白烟散去，便用衣服捂着鼻子进入到厂房内，发现金伟姐姐趴在距离南门两米的地面上，看到金伟头朝下躺在扶梯和地面之间。此后周长龙从北门跑出厂房，拨打120急救电话，之后到滨河路等待120急救车。9时30分左右，120急救车到达事故现场，医护人员现场确认金伟已经死亡；金伟姐姐通过急救车运送至抚顺二院进行抢救，后转至沈阳医大一院进行救治。由于金伟距离进料口距离较近，毒性气体吸入量较大，导致金伟中毒窒息死亡；金伟姐姐在操作平台下方，距离进料口较远，毒性气体吸入量较少，导致金伟姐姐中毒昏迷，后经抢救及时脱离生命危险。

事故发生后，示范区管委会立即启动应急预案，管委会领导亲自到现场指挥部署工作，相关部门按照各自工作职责开展应急处置和事故调查工作，事故后果及影响被有效控制。

四、尸检和原料检测情况

示范区应急局委托抚顺公正司法鉴定所对死者尸体进行了解剖检验，尸体解剖鉴定意见为：死者金伟系因现场毒气浓度过高，导致机体缺氧，中毒死亡。

2021年12月示范区应急局两次委托中国石油天然气股份有限公司抚顺石化分公司洗化厂对事故现场存放物料中烷基苯磺酸的含量及有害物质进行初步检测，检测结果表明事故现场存放的物料不是合格的烷基苯磺酸产品，用有毒气体报警仪检测物料桶口，报警仪报警显示存在有氨气和硫化氢气体。

2021年12月末，示范区应急局在洗化厂初步鉴定的基础上，委托北京中科光析化工技术研究所做进一步的确认检测。北京中科光析化工技术研究所检测结果显示：该企业负责人金伟本次购买的化学品原料烷基苯磺酸含量较低，6个送检样品中均为严重不合格产品，最低的含量不足1%，不符合国家标准GB/8447-2008《工业直链烷基苯磺酸》中规定的合格品含量不低于96%的技术要求，且杂质含量较多、成分复杂，送检样品同时检测出硫离子、铵根离子等成分。

五、事故造成的人员伤亡

本次事故损失工作日：6200天。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

根据现场监测、取样检测、尸体解剖检验结果，并综合旁证信息，综合分析得出造成事故的直接原因是：企业负责人金伟采购不合格的烷基苯磺酸原料，原料中含有硫化氢、氨气等有毒物质；金伟在操作平台向反应釜投料过程中，原料中的有毒、窒息性杂质气体（硫化氢、氨气）大量溢出导致事故发生。

（二）管理原因

该企业在经营过程中为降低生产成本，购进远远低于市场价格的“三无产品”作为原料，并对不合格原料的安全风险辨识不到位。企业不具备质量管控能力，未履行质量管控职责。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

七、对事故责任者、事故单位的处理建议

1、金伟，抚顺经济开发区金诚精细化工厂负责人，在经营过程中为降低生产成本，有意低价购买“三无产品”，并对不合格原料的安全风险辨识不到位导致事故发生；抚顺经济开发区金诚精细化工厂，企业安全管理不到位，安全风险管控不力，未采取有效的安全措施及时消除事故隐患，对本起事故发生负有责任。鉴于企业负责人金伟，亦为企业唯一员工，在本次事故中死亡，建议对金伟及企业免于处理。

2、由于抚顺经济开发区金诚精细化工厂法人金伟已经死亡，企业已无法继续进行生产经营活动，且长期拖欠税款，没有合法继承人，建议将此情况移交市场监督管理局对企业营业执照进行依法依规处理。

八、事故防范及整改措施

示范区各街道（乡、经济区），要加强安全监管，消除监管盲区和安全隐患。示范区安委会办公室组织各街道（乡、经济区）开展全行业生产经营单位摸底调查工作，对监管企业要做到底数清、情况明。各街道（乡、经济区）对“小化工”企业要加大监管力度，对违法违规生产企业形成震慑作用，坚决遏制事故发生。

鉴于该企业目前处于弃管、停产状态。建议相关部门尽快将厂房内的危险物料按照合法程序及时销毁、处理。