政府公报
各市医疗保障局、卫生健康委，省管各公立医院：
为鼓励促进医疗新技术及时进入临床使用，省医疗保障局、省卫生健康委经认真研究，同意磁共振功能成像等新增医疗服务项目在申报单位开展。现就有关问题通知如下：
一、同意中国医科大学附属第一医院等申报单位开展磁共振功能成像等新增医疗服务项目（具体项目及申报单位见附表）。其中，自主定价项目试行价格由申请单位报送省医疗保障局、省卫生健康委后执行；制定具体标准的项目价格按最高限价管理。
二、列入除外内容的医用耗材名称（不含试剂盒）与“国家医保局医用耗材分类与代码数据库”三级分类名称保持一致，对具体产品名称在括号内进行了标注。
三、新增医疗服务项目试行期为2024年1月30日至2026年2月28日。申报单位应加强价格公示工作，并按规定开展新增医疗服务项目中期评估和延期申请。
四、新增医疗服务项目编码以SX作为起始字母，按照国家规范编码编制第三位到第十七位。
五、试行的医疗服务项目及列入其除外内容的一次性医用耗材，基本医疗保险和生育保险基金不予支付。
附件：部分新增医疗服务价格项目及申报单位
辽宁省医疗保障局
辽宁省卫生健康委员会
2024年1月10日
（此件公开发布）
附件
部分新增医疗服务价格项目及申报单位
| 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外 内容 |
计价 单位 |
最高 限价 （元） |
说明 | 申请医院 |
| SX210200001000000 | 磁共振功能成像 | 指使用APT、SWI、ASL、DWI、DTI、BOLD、DCS等方法进行成像，软件分析处理图像，出具检查报告。含照片或胶片或电子存储介质。 | 次 | 400 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX220302002000000 | 经颅多普勒超声动脉压迫试验 | 在经颅多普勒超声检查（TCD）基础上，压迫颈动脉，观测颅内血流及频谱变化，记录结果，给出诊断。 | 次 | 25 | 沈阳市第二中医医院 | ||
| SX220500001000100 | 三维实时超声检查（胎儿） | 采用具有实时三维成像功能的高分辨多普勒超声仪，利用仪器内置多模态三维成像功能多切面多角度模式获得立体图像，对胎儿进行产前检查，作出诊断，出具图文报告。 | 次 | 187 | 限11周及以上胎儿检查 | 中国医科大学附属盛京医院 | |
| SX220500001000000 | 三维实时超声检查（心脏） | 采用具有实时三维成像功能的超声仪，获取心脏三维超声图像，并多切面、多角度进行观察和测量，对心脏三维立体结构、血流动力学特征、心脏状态进行评价，出具检查报告。 | 次 | 231 | 中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX220500001000200 | 三维实时超声检查（胎儿心脏） | 采用具有实时三维成像功能的超声仪，获取胎儿心脏三维超声图像，并多切面、多角度进行观察和测量，对胎儿心脏三维立体结构、血流动力学特征、心脏状态进行评价，出具检查报告。 | 胎次 | 374 | 中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX220500001000300 | 三维实时超声检查（胎儿系统） | 采用具有实时三维成像功能的超声仪，对中孕期胎儿及附属物进行检查，获取胎儿的三维超声图像，并多切面、多角度对胎儿多器官系统进行观察和测量，系统性的辅助评价胎儿生长发育情况，出具检查报告。 | 胎次 | 398 | 中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX250102002000000 | 尿蛋白肾功能测定 | 处理样本，加入试剂，测定尿液中蛋白分子量的大小，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
电泳法 | 中国医科大学附属第一医院 |
| SX250305001000000 | 糖缺失性转铁蛋白（CDT）检测 | 处理样本，加入试剂，检测血清糖缺失转铁蛋白含量，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
散射比浊法 | 中国医科大学附属第一医院 |
| SX250305002000000 | 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶测定（GPDA） | 处理样本，分离血浆，加入试剂，测定甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
速率法 | 辽宁中医药大学附属医院 |
| SX250305027000000 | 谷胱苷肽还原酶测定 | 处理样本，分离血浆，加入试剂，测定谷胱苷肽还原酶，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
速率法 | 辽宁中医药大学附属医院 |
| SX250309005030000 | 血清药物浓度测定 | 处理样本，加入试剂，测定血清中药物浓度，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
化学发光法 | 中国医科大学附属第一医院 |
| SX250310001000000 | 血清类固醇激素测定 | 处理样本，加入试剂，定量检测血清中多种类固醇激素的浓度，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 项 | 自主 定价 |
串联质谱法 | 中国医科大学附属第一医院 | |
| SX250403010000000 | 隐球菌荚膜多糖检测 | 处理样本，加入试剂，检测隐球菌荚膜多糖抗原，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 项 | 自主 定价 |
胶体金法 | 中国医科大学附属第一医院 |
| SX250406011000000 | 幽门螺杆菌（HP）抗体分型检测 | 处理样本，加入试剂，检测幽门螺杆菌Urease抗体、CagA抗体和VacA抗体三种特异性细胞毒素指标，审核结果，出具检测报告，按规定处理废弃物，接受临床相关咨询。 | 试剂盒 | 次 | 自主 定价 |
免疫荧光法 | 中国医科大学附属第一医院 |
| SX270500001000000 | 肿瘤免疫治疗程序性死亡受体—配体1（PD—L1）表达水平检测 | 有PD—L1表达的标本进行组织石蜡包埋，于切片机切片，脱蜡，蛋白酶抗原修复，采用一抗和二抗显色，判读结果，含上述技术过程中所产生的废液、废物的处理。检测结果用于确诊样本的PD—L1蛋白表达，指导免疫治疗用药。 | 次 | 1100 | 辽宁省肿瘤医院、中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX270700004000000 | 高通量测序基因检测 | 通过高通量测序，实现对肿瘤、病原微生物、遗传、药物基因组等相关核酸信息的检测。所定价格涵盖对各种标本进行核酸提取、文库构建、测序及生物信息学分析，出具检测报告，指导临床诊断与治疗等操作步骤的人力资源和基本物质资源消耗，含设备投入及维护成本。限肿瘤、遗传病、疑难复杂感染、免疫缺陷、不明原因持续发热等。 | 基因 | 1000 | 最高不超过7000元。开展收费需报省医疗保障局、省卫生健康委员会批复。 | 中国医科大学附属第一医院 | |
| SX310401026000000 | 耳鸣检查 | 使用纯音听力检测设备，评估耳鸣特征，含耳鸣频率匹配、耳鸣响度匹配、耳鸣掩蔽试验，出具检查报告。 | 次 | 40 | 大连医科大学附属第一医院 | ||
| SX310401001000000 | 前庭诱发肌源性电位检查（VEMP） | 使用听觉诱发电位仪，评价前庭功能，出具检查报告。 | 次 | 80 | 大连医科大学附属第一医院 | ||
| SX310401002000000 | 前庭眼反射检测 | 使用设备采集头速和眼速补偿性扫视数据，用于评估半规管功能，出具检测报告。 | 次 | 80 | 大连医科大学附属第一医院 | ||
| SX310401003000000 | 耳廓无创畸形矫治术 | 通过使用矫正器，改善耳廓畸形，含整个治疗矫治过程。 | 其他固定材料（医用外耳部固定器） | 单耳 | 1000 | 中国医科大学附属盛京医院 | |
| SX310401003000001 | 耳廓无创畸形矫治术双耳加收 | 单耳 | 600 | 中国医科大学附属盛京医院 | |||
| SX310604002000000 | 一氧化氮（NO）吸入治疗 | 通过吸入低浓度一氧化氮气体，扩张肺部血管，降低肺动脉压力。 | 小时 | 120 | 中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX310800001000000 | 淋巴水肿综合消肿治疗 | 由具有淋巴水肿诊疗相关资质的人员，对患者进行评估、开展皮肤保护和治疗，使用手法进行淋巴引流，含绷带多层包扎及指导功能锻炼。整个操作过程不少于60分钟。 | 弹力绷带 | 次 | 140 | 限原发性淋巴水肿及肿瘤等疾病引起的继发性淋巴水肿治疗。 | 中国医科大学附属第四医院、中国医科大学附属盛京医院 |
| SX310902006000002 | 经胃镜特殊治疗（氩气刀在使用氩气时加收） | 次 | 440 | 限多类别息肉、慢性增生、血管畸形等常规内镜难以治疗的病变。 | 中国医科大学附属第四医院 | ||
| SX310902006000003 | 经电子胃镜特殊治疗（氩气刀在使用氩气时加收） | 次 | 440 | 限多类别息肉、慢性增生、血管畸形等常规内镜难以治疗的病变。 | 中国医科大学附属第四医院 | ||
| SX310903010000002 | 经肠镜特殊治疗（氩气刀在使用氩气时加收） | 次 | 440 | 限多类别息肉、慢性增生、血管畸形等常规内镜难以治疗的病变。 | 中国医科大学附属第四医院 | ||
| SX310903010000003 | 经电子肠镜特殊治疗（氩气刀在使用氩气时加收） | 次 | 440 | 限多类别息肉、慢性增生、血管畸形等常规内镜难以治疗的病变。 | 中国医科大学附属第四医院 | ||
| SX311000019000001 | 经皮肾盂镜取石术加收 | 次 | 1100 | 气压（或超声）弹道及气压超声联合使用弹道。 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX311000026000001 | 经输尿管镜碎石取石术加收 | 次 | 1100 | 气压（或超声）弹道及气压超声联合使用弹道。 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX311201005000000 | 宫腔置管灌洗术 | 通过宫颈向宫腔内灌注药物或制剂，用于宫腔感染、积脓等疾病的治疗；或宫腔操作并发症如宫腔粘连、出血的预防或治疗。不含病理学检查。 | 次 | 290 | 中国医科大学附属盛京医院 | ||
| SX330204001000000 | 经皮神经阻滞镇痛术 | 经表皮穿刺到达靶点后，将具有消炎镇痛作用的药物或耗材等物料注射至病变部位，达到松解神经、局部消炎消肿及缓解疼痛的目的。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗，不含影像学引导。 | 穿刺针 | 根 | 420 | 中国医科大学附属第一医院 | |
| SX330204001000001 | 经皮神经阻滞镇痛术加收 | 根 | 210 | 每增加一根神经加收，最高不超过1470元 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX330204002000000 | 经皮脉冲射频镇痛术 | 经表皮穿刺到目标神经，对神经干或神经根进行脉冲射频治疗，达到松解神经、局部消炎消肿及缓解疼痛的目的。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗，不含影像学引导。 | 穿刺套管（一次性使用射频套管） | 根 | 1600 | 中国医科大学附属第一医院 | |
| SX330204002000001 | 经皮脉冲射频镇痛术加收 | 根 | 800 | 每增加一根神经加收，最高不超过3200元 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX330405001000000 | 选择性小梁成形术 | 通过激活小梁网细胞再分化，重塑小梁网细胞功能，用于治疗原发性开角型青光眼、继发性开角型青光眼及高眼压症等疾病。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗。 | 单眼 | 700 | 大连市第三人民医院 | ||
| SX331008001000000 | 经皮内脏神经损毁术 | 经表皮穿刺定位后，对内脏神经进行选择性化学毁损，达到缓解疼痛的目的。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗，不含影像学引导。 | 穿刺针 | 次 | 1200 | 中国医科大学附属第一医院 | |
| SX331204001000000 | 经尿道前列腺剜除术 | 经尿道对前列腺外科被膜于增生前列腺组织进行剜除，粉碎整块前列腺组织，取出组织。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗。 | 次 | 3140 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX331204001000001 | 经尿道前列腺剜除术激光加收 | 次 | 942 | 中国医科大学附属第一医院 | |||
| SX331204002000000 | 经尿道泌尿系统肿瘤切除术 | 经尿道对泌尿系统肿瘤根部与肌层之间，采用悬挑方式逐步整块剜除肿瘤，粉碎、取出剜除肿瘤。含手术中消耗的低值耗材及基本人力消耗。 | 次 | 3140 | 中国医科大学附属第一医院 | ||
| SX331204002000001 | 经尿道泌尿系统肿瘤切除术激光加收 | 次 | 942 | 中国医科大学附属第一医院 | |||
| SX330407002000000 | 玻璃体切除术 | 人工玻璃体球囊 | 沈阳市第四人民医院 |
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