做客时间

  5月18日 9:00-11:00

  做客专家

  张 淼：辽宁省医疗保障局待遇保障处三级调研员

  闵峻蕾：辽宁省医疗保障事务服务中心异地组组长

  王 彤：辽宁省医疗保障事务服务中心十级管理岗

  彭 程：辽宁省医疗保障事务服务中心十级专业技术岗

  答疑主题

  1.长期护理保险相关政策解读

  2.医保转移接续及异地就医相关政策

  专家答疑直播

  一、什么是长期护理保险?

  中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，给出了明确的定义：长期护理保险制度是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分，是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。

  简单来说，这是社会保险的一项新险种，被称作继“养老、医疗、失业、工伤、生育”五大社会保险之后的“第六险”。通过人人参保筹集资金，为失去正常活动能力的参保人提供基本的生活照料和及相关护理服务，对所发生的护理费用予以报销。

  二、为什么建立长期护理保险制度？

  建立长期护理保险制度，是解决群众急难愁盼、健全社会保障体系的一项重大的制度安排。可以说，这是一项妥妥的暖心之举。

  对失能人员来说，建立长期护理保险是“刚需”，通过专业的护理，可以极大幅度提升失能人员的生存质量，让洗澡、理发、吃饭、换药不再是“病床上的奢望”，而是就在床边、触手可及的悉心照料。

  对失能人员的家庭来讲，长期护理保险是“减负”，通过制度的保障，对家庭来讲，可以减轻经济上和照护事务上的双重负担。通过专业的护理，可以缓解“一人失能、全家失衡”的困境。有了社会化和专业化的服务，家里的其他成员也可以从繁重的照护事务当中解放出来，投入到正常的工作和生活当中去。

  对产业来讲，长期护理保险意味着“拉动”。可以说，这项制度的建立催生了新业态和新模式，比如失能等级评估，失能人员照护，还有社会力量参与经办等，这些都可以形成新的经济增长点。

  总的来看，长期护理保险“护”的是失能人员的尊严，“解”的是家庭的照护难题，“增”的是社会发展动力，是以人民为中心的发展理念在社会保障领域的生动实践。

  三、什么人能享受、享受什么、享受多少、在哪儿享受？

  这些事是我们政策制度设计的重中之重！

  关于谁能享受。凡是经过失能等级评估，符合待遇享受条件的参保人，均能享受相应的护理服务并获得报销。根据现行评估标准，失能分为轻度、中度、重度3个等级。在制度的起步阶段，保障的对象是需求最迫切、家庭负担最重的重度失能人员，主要是那些长期卧床、生活不能自理、需要他人照料的人员。将来随着经济发展和保障水平的提升，国家层面将统一研究扩大至中度失能人员等。

  关于享受什么。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。提供服务并报销费用，是为了确保基金能够用在对失能人员的护理上，让他们真正受益。立足失能人员当前最迫切的需要，国家制定了统一的长期护理保险服务项目目录。一会儿我的同事也会具体介绍，包括协助进食、沐浴等生活照护类项目，以及常规换药等医疗护符合条件的参保人，根据自身需要和机构建议，综合确定所理类项目，享受的具体项目。

  关于享受多少。长期护理保险不设起付线。符合规定的长期护理服务费用，按单位职工和退休人员参保政策参保的，基金支付比例为70%左右，为确保基金可持续，确定了基金的年度个人最高支付限额，也就是不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。根据失能等级、服务方式实行差别化待遇标准。

  关于在哪儿享受。目前，为失能人员提供长期护理服务的场所主要有3类，由参保人自主选择。选择居家护理的，由定点机构派人上门服务；选择定点照护中心等社区护理的，就近就便接受服务；选择入住定点机构，接受机构护理的，由机构提供全日的服务。由于大多数老年人的愿望是“养老不离家”，我们在制度设计上，鼓励使用居民护理和社区护理，在基金支付比例上给予居家和社区护理服务适当倾斜，让老年人在家里、家门口就能获得服务和保障。

  四、参加长护险是否需要缴费？缴费标准是多少?

  需要缴费。

  （1）职工跟随所在单位统一办理参保，个人无须单独申请。单位职工总体费率为0.3%，由单位和职工个人各承担0.15%。用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入，一般是按月缴费，职工个人缴费由用人单位代扣代缴。

  计算示例：如果您月工资5000元，个人每月只需缴纳5000×0.15%=7.5元。

  （2）灵活就业人员：鼓励灵活就业人员按单位职工参保政策缴费，缴费费率为0.3%左右，缴费基数不低于本市上年度社会平均工资的60%，长护险保费与医保保费同步征收。

  （3）退休人员：由个人缴费，原用人单位不缴费；缴费费率同单位职工个人费率，为0.15%左右，缴费基数为本人基本养老金。经本人同意后，缴费从医保个人账户中每月扣缴，没有医保个人账户的参保人由个人缴纳。

  （4）18周岁以下未成年人，跟随父母或其他法定抚养人等参保的，不单独筹资，原则上在本人居民医保参保地享受长期护理保险待遇。

  注:沈阳市2026年长护险制度实施首年，个人缴费部分从职工缴纳的大额补助医疗保险当期缴费中划转，个人暂不缴费。以后年度，按规定缴费。

  五、长护服务包括哪些项目？

  我省严格执行全国统一的长护服务项目目录，包含重度失能人员迫切需求的36项服务纳入了长护支付范围，包括协助进食、沐浴、口腔清洁等20项维持基本生活所必需的生活照护类，以及吸痰、导尿等16项基础性的医疗护理类项目。长护服务项目目录统一规范了服务项目的名称、内涵、代码，并在服务操作要求、服务人员和服务时长等方面都作出了原则性的规定。以“协助进食”为例，目录明确，要完成这么一个服务项目，需要有餐前洗手、食物切碎搅拌、进食姿势、检查食物温度、防止呛噎，以及进食完成之后维持体位、记录进食情况等7个步骤流程和具体服务要求。

  六、如何申请享受长期护理保险待遇？

  已开展长护险地区的参保人或代理人可通过线上或线下申请失能等级评估:(1)线上可通过当地线上APP提交失能等级评估申请材料;(2)线下可到医保中心经办机构或承办长护险的商业保险公司的长护经办服务窗口提交申请材料。

  申请材料包括:参保的人身份证、代理人身份证;线上或到线下服务窗口填写《长期护理失能等级评估申请表》《长期护理失能等级自评表》。还应提供与失能病情相关的住院病历或诊断书。

  经办机构在收到相关材料后会审核并反馈结果。材料审核没有问题的，经办机构将组织评估机构对参保人进行失能评估，通过评估后，经办机构与失能人员商定服务方式，制定护理服务计划，指导相关机构为失能人员提供相应服务。

  七、失能评估都有哪些类型?

  评估类型包括初次评估、定期评估、状态变更评估、争议复评和稽核复评。

  (1)初次评估。由申请人或代理人提出申请后，开展的失能等级评估。

  (2)定期评估。在评估结论有效期届满前60天，应对重度失能人员再次进行的评估。

  (3)状态变更评估。参保人失能状态发生变化、与上一次评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请状态变更评估。

  (4)争议复评。申请人或代理人对失能等级评估结论有异议的，自收到评估结论书起10个工作日内，向第三方机构提出争议复评申请。争议复评结论为最终结论。

  (5)稽核复评。通过举报投诉、第三方机构抽查、上门核实、邻里走访、长护服务机构反映等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响享受待遇的，开展稽核复评。

  八、什么是居家护理、社区护理和机构护理?

  居家护理、社区护理和机构护理是长护服务机构提供的服务类型。参保人可以按照自身需求选择适合的服务类型。

  (1)居家护理，是指长护服务机构在参保人家里为参保人提供长期护理照护服务;

  (2)社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人提供就近就便的长期护理照护服务;

  (3)机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人提供全日的长期护理照护服务。

  九、哪些人需要办基本医疗保险关系转移接续?

  职工医保参保人员(不含退休人员)和居民医保参保人员因跨统筹地区就业、户籍或常住地变动的，按规定办理基本医疗保险关系转移接续，包括个人医保信息记录的传递、职工医保个人账户资金的转移和医保待遇衔接的处理。

  十、基本医保关系转移接续有哪几种情况?

  (1)职工医保制度内转移接续。

  (2)居民医保制度内转移接续。

  (3)职工医保和居民医保跨制度转移接续。

  十一、转移接续如何申请?

  通过线上或线下方式均可申请办理基本医保关系转移接续。

  线上:转出地和转入地经办机构均已上线全国统一的医保信息平台，且开通转移接续业务线上办理渠道的，申请人可通过国家医保服务平台首页下方的地方网厅入口提交申请。

  线下:在转入地或转出地经办机构窗口申请。

  十二、职工医保需要自己办理吗？

  有单位的职工医保参保人员可由单位为其申请办理转移接续，灵活就业人员及居民等参保人员由个人申请办理。

  十三、转移接续办理流程是怎样的?

  (1)申请:申请人通过线上途径或线下窗口发起申请。

  (2)校验:转出地和转入地校验是否符合转移接续条件，不符合条件则不予受理申请并及时告知原因，符合条件则予以受理。

  (3)转出:成功受理后，转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成并上传《参保人员基本医疗保险信息表》，同时划转职工医保个人账户余额。

  (4)转入:转入地经办机构收到信息后，5个工作日内将《参保人员基本医疗保险信息表》同步至本地医保信息平台，完成转入，并将职工医保个人账户金额计入参保人员个人账户。

  ※转移接续手续办理过程中，参保人员或用人单位可通过医保信息平台查询业务办理进度。

  十四、“我计划退休后投奔在外地的孩子”“我是未成年人跟随妈妈在外地生活”“我是长期外派在异地工作”我们在异地可以使用医保吗？

  长期在异地生活工作的我省参保人员可提供相应备案材料，通过线上或线下方式办理“长期居住人员”备案并享受相应报销待遇。

  “长期居住人员”备案包括：1.异地安置退休人员；2.职工医保退休人员或年满60周岁的居民医保人员；3.未成年居民医保人员随监护人长期异地居住；4.由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工；5.灵活就业职工医保在职人员或居民医保参保人员外出务工或创业就业；6.自主择业军转参保人员在异地工作或居住。

  十五、长期居住人员备案可以更改吗？有效期是多久？

  长期居住人员备案生效后6个月不得取消或变更备案地；备案生效后有效期与所提交的证明材料保持一致。

  十六、在异地工作办理了长期居住人员备案，回到老家就医还享受医保政策待遇吗？

  长期居住人员备案（承诺制备案除外）在有效期内返回参保地就医，无需取消备案，可直接结算并享受参保地待遇。

  十七、如果不方便去当地医保中心，有没有更快捷的办理异地就医备案的方法？

  可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序办理跨省异地就医备案；辽事通APP、地方政务服务“一网通办”等办理省内异地就医备案。

  十八、线上办理备案的流程是什么？

  办理跨省异地就医备案可使用国家医保服务平台APP：注册登录后，根据提示进行实名及实人验证激活医保电子凭证—点击首页【异地备案】—【异地就医备案申请】—根据实际情况选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”、“备案类型”后点击【开始备案】—填写备案信息、联系人信息、上传相关材料，点击【提交备案】。

  办理省内异地就医备案可使用辽事通APP：登录辽事通APP—首页点击【医保】—【异地就医】模块选择异地备案服务—填写相关信息后选择“下一步”，并上传相关材料，点击“提交”,完成备案申请。